(業務用30セット) キングジム クリアファイル/ポケットファイル 〔A4/タテ型〕 20ポケット 139-3 レッド(赤)
【最安値】 30穴 クリヤーブック・ルポA4タテ リヒトラブ (まとめ) 20ポケット付属 〔×10セット〕[21] 1冊 N-4603-24 黒 背幅19mm クリアファイル
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【商品名】 (まとめ) リヒトラブ クリヤーブック·ルポA4タテ 30穴 20ポケット付属 背幅19mm 黒 N-4603-24 1冊【×10セット】 【ジャンル·特徴】 【差替式】リングに継ぎ目がない綴じ具なので、ポケットの回転がスムーズ。 [ N-4603-24 ]

■商品内容



(まとめ) ライオン事務器 フラットファイル(カラーチョイス) A4タテ 150枚収容 背幅18mm ピンク No.5110 1冊 〔×50セット〕トップセラー
【ご注意事項】
(まとめ) ライオン事務器 フラットファイル(カラーチョイス) A4タテ 150枚収容 背幅18mm ピンク No.5110 1セット(10冊) 〔×5セット〕トップセラー
·この商品は下記内容×10セットでお届けします。
(まとめ) コクヨ ソフトカラーファイル A4タテ 150枚収容 背幅18mm 茶 フ-1-9 1セット(10冊) 〔×5セット〕トップセラー

(まとめ) ライオン事務器 フラットファイル(カラーチョイス) A4タテ 150枚収容 背幅18mm オレンジ No.5118 1冊 〔×50セット〕トップセラー
【差替式】リングに継ぎ目がない綴じ具なので、ポケットの回転がスムーズ。
(まとめ)TANOSEEカラークリアホルダー(単色タイプ) A4 しろ 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ) コクヨ フラットファイルV(樹脂製とじ具) A4タテ 150枚収容 背幅18mm 緑 フ-V10-3G 1パック(3冊) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ)コクヨクリヤーブック(Glassele) 固定式・背ポケット A4タテ 20ポケット ライトブルー ラ-GLB20LB 1セット(10冊) 〔×3セ...〔沖縄離島発送不可〕

■商品スペック



(まとめ)TANOSEEOリングファイル(紙表紙) A4タテ 2穴 220枚収容 背幅36mm ソフトグレー 1セット(10冊) 〔×5セット〕トップセラー
サイズ:A4タテ
(まとめ)TANOSEEカラークリアホルダー(単色タイプ) A4 うぐいす 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕
色:黒
(まとめ)コクヨクリヤーブック(Glassele) 固定式・背ポケット A4タテ 20ポケット ライトグリーン ラ-GLB20LG 1セット(10冊) 〔×3...〔沖縄離島発送不可〕
寸法:W246×H310mm
(まとめ)TANOSEEカラークリアホルダー(単色タイプ) A4 ふじ 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕
背幅:19mm
(まとめ) キングジム シンプリーズ透明ポケット 103SPDP-20青〔×30セット〕 |b04
付属リフィル枚数:20枚
(まとめ)プラス 利用者カルテフラットファイル10冊 ピンク〔×10セット〕トップセラー
リフィル内寸:タテ229×ヨコ302mm
(まとめ)TANOSEEOリングファイル(紙表紙) A4タテ 2穴 320枚収容 背幅52mm 緑 1セット(10冊) 〔×3セット〕〔沖縄離島発送不可〕
リフィル厚:0.06mm
(まとめ)G-Aim インデックス付クリアホルダーA4 5山 YG-05 1組 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕
最大リフィル収容枚数:20枚
(まとめ)TANOSEEカラークリアホルダー(単色タイプ) A4 イエロー 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕
表紙厚:約1mm
(まとめ) TANOSEE 片開きパイプ式ファイルE A4タテ 300枚収容 背幅56mm グレー 1セット(10冊) 〔×2セット〕 |b04
穴数:30穴
(まとめ) キングファイル スーパードッチ(脱・着)イージー B6ヨコ 500枚収容 背幅66mm 青 2425A 1冊 〔×10セット〕 |b04
台紙:有り
(まとめ)ライオン事務器 パイプ式ファイル(環境)両開き A3ヨコ 500枚収容 50mmとじ 背幅71mm ブルー No.7502RK 1冊 〔×3セット〕トップセラー
エンボス:有り
(まとめ) コクヨ チューブファイル(エコツインR) A4タテ 600枚収容 背幅75mm 青 フ-RT660B 1冊 〔×10セット〕 |b04
背見出し紙:有り
(まとめ)TANOSEEOリングファイル(紙表紙) A4タテ 2穴 320枚収容 背幅52mm ソフトグレー 1セット(10冊) 〔×3セット〕〔沖縄離島発送不可〕
材質:表紙·ポケット:再生ポリプロピレン50%
(まとめ)リヒトラブ パンチレスファイルZ式A4タテ(A3・2ツ折) 60枚収容 背幅15mm 藍 F-307-5 1セット(10冊) 〔×2セット〕〔沖縄離島発送不可〕
重量:429g
(まとめ)ライオン事務器 分類ポケット A4タテ2・4・30穴 片面4ポケット BP-4 1パック(5枚) 〔×20セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ)TANOSEEカラークリアホルダー(単色タイプ) A4 もも 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ) コクヨ フラットファイルV(樹脂製とじ具) A4タテ 150枚収容 背幅18mm 紫 フ-V10-3V 1パック(3冊) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ) コクヨ フラットファイルV(樹脂製とじ具) A4タテ 150枚収容 背幅18mm 青 フ-V10-3B 1パック(3冊) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

■送料·配送についての注意事項



(まとめ) TANOSEE 片開きパイプ式ファイルE A4タテ 300枚収容 背幅56mm 青 1セット(10冊) 〔×2セット〕 |b04
●本商品の出荷目安は【1 - 5営業日 ※土日·祝除く】となります。
(まとめ) リンクル 板目表紙 A4判 FS-03 1パック(10枚) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ)TANOSEEOリングファイル(紙表紙) A4タテ 2穴 220枚収容 背幅36mm 緑 1セット(10冊) 〔×5セット〕トップセラー
●お取り寄せ商品のため、稀にご注文入れ違い等により欠品·遅延となる場合がございます。
(まとめ) コクヨ フラットファイルV(樹脂製とじ具) A4タテ 150枚収容 背幅18mm ピンク フ-V10-3P 1パック(3冊) 〔×30セット〕〔沖縄離島発送不可〕

(まとめ) コクヨ チューブファイル(エコツインR) A4タテ 600枚収容 背幅75mm シルバー フ-RT660C 1冊 〔×10セット |b04
●本商品は同梱区分【TS1】です。同梱区分が【TS1】と記載されていない他商品と同時に購入された場合、梱包や配送が分かれます。
(まとめ) ライオン事務器フラットファイル(カラーチョイス) A4タテ 150枚収容 背幅18mm ホワイト No.5121 1冊 〔×50セット〕トップセラー

(まとめ) TANOSEE Oリングファイル(貼り表紙) A4タテ 2穴 200枚収容 背幅40mm 黒 1セット(20冊) 〔×2セット〕トップセラー
●沖縄、離島および一部地域への配送時に追加送料がかかる場合や、配送ができない場合がございます。
(まとめ) TANOSEE 再生インデックス A4タテ 2穴 10山 1セット(50組:5組×10パック) 〔×2セット〕 |b04
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肩関節(四十肩)

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四十肩(五十肩)の原因と症状、根本治療について専門医が解説

肩の関節や腕の痛みの原因として最も多いと言われている四十肩(五十肩)について、当院で肩関節を専門に診療している歌島が解説いたします。できる限り一般的な考え方をお伝えするように心がけておりますが、治療方針などは医師によって異なることもありますのでご了承ください。

目次

動画解説はこちら

そもそも四十肩(五十肩)とは?

そもそも四十肩という病名は存在しません。日常会話の中で使われる「俗称」という位置づけです。「肩こり」や「ぎっくり腰」などと同じような用語になります。しかし、あまりに一般的に使われ、さらに、その四十肩に完全にピッタリな正式病名がないことから、しばしば病院やクリニックでも四十肩という言葉で説明されることが多いかと思います。実際、僕自身も四十肩や五十肩という言葉はよく使って説明します。

この四十肩とか五十肩って言うのは、ご存じだと思いますが、40歳代から50歳代に多い肩の痛みという、それだけの意味だったりします。ですから、「あなたは四十肩ですね」っていう説明だけでは、ほぼ何の説明にもなっていないわけです。ですから、僕も四十肩という言葉を使って説明をよくする際には、「俗に言う四十肩と言って、具体的には・・・」という、原因にまでご説明をするようにしています。

四十肩の原因(正体) – 肩関節周囲炎 / 癒着性肩関節包炎 –

四十肩の原因についての解説です。 四十肩はピッタリな正式病名がないと言いましたが、広い意味での病名としては肩関節周囲炎というものがあります。これは肩関節の周りに炎症が起こっているという、これまたザックリした病名になるわけですが、具体的には腱板というインナーマッスルのスジに炎症が起こっている腱板炎であったり、力こぶの筋肉である上腕二頭筋の一部のスジに炎症が起こっている上腕二頭筋長頭腱炎であったり、

腱板疎部という肩の前方の膜や靭帯からなる部分に炎症が起こる腱板疎部炎であったりします。これらのどこに炎症が起こっても肩関節周囲炎という病名で括られてしまいます。 さらに、狭い意味での典型的な四十肩としては癒着性肩関節包炎という病名があります。これはかなり原因が絞られて、関節包という肩関節を包む膜に炎症が起こり、最終的には癒着してぶ厚くなってしまう状態です。この癒着性肩関節包炎が、肩の強い痛みの後に、可動域が狭くなる、つまり肩が挙がらないとか回らない状態に至る典型的なケースだと考えています。

ケースバイケースですが、このように肩の周囲に炎症が起こっていたり、肩の関節包に炎症が起こったり癒着していることを、四十肩の原因として説明しています。

ただ、厳密に言えば四十肩で肩に起こっていること(メカニズム、正体)というのが正しい表現かもしれません。

つまり、なぜ四十肩は炎症が起こったり、癒着が起こってしまうのか?ということに対する答えが原因になるとすれば、その原因は複雑です。複雑で明らかでない部分ですから、いろんなことをおっしゃる先生や治療家の方がおられます。この場でご理解いただいておいてほしいのは、「原因は明らかではない」ということと、「肩甲骨の動きの関係はあると考えられる」ということ、くらいです。他にも手首が原因だとか、前腕の筋肉が原因だとか、いろいろな説を唱えられる方がおられるので困惑してしまうかもしれません。

しかし、ご安心ください。四十肩の治療はそういう厳密な意味での原因を改善しないと治らないものではありません。四十肩で肩に起こっている炎症や癒着による拘縮などを改善すること自体が根本治療になります。そうでないと、四十肩という言葉はあり得ません。それらの原因はご年齢とともに勝手に改善するわけでもないにも関わらず、六十肩、七十肩って言葉はありませんよね。つまり、40歳代、50歳代に起こりやすい肩関節包の炎症や癒着を改善させることさえできれば良くて、その根本原因が改善されなければ、いつか60歳、70歳と年齢が増すにつれて六十肩や七十肩になってしまうという類いの疾患ではないということです。

四十肩に典型的な症状とは?

この四十肩の典型的な症状について解説します。狭い意味での四十肩は癒着性肩関節包炎という病名で示されると説明しましたが、その炎症や癒着が起こる関節包は肩を全周性に取り囲んでいます。つまり、肩の前にも下にも後ろにも上にもあるわけです。ですから、典型的な症状の特徴は「全方向性の症状」と考えています。つまり、上に上げようとしても、腕を背中に回そうとしても、肩を開こうとしても、あらゆる方向への動きで痛みが出たり、カタくて動かせなかったりするわけです。

ただ、関節包の中でも特に強い症状が初期から出やすいのが肩の前の腱板疎部という部分です。つまり、肩の前に痛みが出ることが多いということです。

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四十肩の典型的な症状について解説しましたが、「肩」が悪いのに「腕」が痛いという悩みをお持ちの方がおられます。この「肩が悪いのに」という根拠は肩を動かすと痛みが走るということになります。意外と多いんですね、「肩じゃなくて腕が痛いんです。でも、痛みが出るのは肩を動かしたときです」という人ですね。

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腕の痛みの場合も含めて、四十肩と思いきや別の病気や怪我だったというケースもあります。一番多いと感じているのは腱板断裂です。別で詳しく解説しておりますが、腱板断裂というのは「肩を安定して動かすために大切なインナーマッスルのスジ=腱板」が切れてしまう(断裂)ことです。そう聞くと、よほどの大ケガかと思われるかもしれませんが、意外と思い当たる節がなくて腱板断裂を起こしている方がおられます。特に60歳以上のご高齢の方に増えてきます。

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内臓の問題以外では、最も専門的に診察できるのは整形外科医の中でも肩を専門(サブスペシャリティ)とする医師です。ですから、四十肩という診断を受けた場合でも、今一度、肩を専門にする医師の診察を受けていただくこともご検討ください。

四十肩に限らず、肩の痛みは夜間に横になると強まります。ですから、眠れないとか、途中で痛みで起きてしまうというように睡眠障害の原因になったりする厄介なモノです。なぜ夜間に痛みが出てしまうのかということは諸説ありますが、痛みが出やすい寝方と出にくい寝方というのはあります。

最終的には個人差も考慮して、試行錯誤をしていただきたいのですが、一般的には痛い方の肩を下にした横向きは痛みが強まりやすいです。さらに、痛い方の肩の腕、肘が背中側に位置していると痛みが増しやすいという傾向もあります。

この2つの痛みが出やすい姿勢を避けるために、睡眠中に意識することは不可能ですから、睡眠環境を工夫するしかありません。例えば、仰向けで寝始めるとしたら、痛い方の腕、肘の下に柔らかいクッションを置くことで、そちら側に寝返りが打ちにくくなりますし、腕も背中側に落ちなくなりますのでオススメです。また、横向きで寝るときも痛くない方の肩を下にして、背中側に大きめのクッションを置いて、さらに、お腹側にもクッションを置いて、そのクッションを抱えるようにすると痛みが出にくい傾向があります。

睡眠環境と言えば、枕を調整する、変えるというイメージになります。しかし、四十肩の場合は肩、腕の姿勢や全身の体勢を変えることで痛みが変わることが多く、枕の効果は少ない印象があります。ただ、肩こりのような肩甲骨周囲の痛みや首の痛みがあれば枕の調整をする価値はあると考えます。

四十肩の検査 -レントゲンで異常は?-

「四十肩ですね」と言われる場面はたいていレントゲンを撮ったあとだろうと思います。しかし、多くの四十肩はレントゲンでは異常がでません。むしろ、レントゲンで異常がないことを根拠の1つとして「四十肩ですね」とおっしゃる先生が多いのが現状です。

それならレントゲンを撮る意味がないのではないか?と思わせてしまいますが、レントゲンで見つかる異常もあるんです。 結構多いのは石灰沈着性腱板炎というものです。肩のインナーマッスルのスジにカルシウムなどを成分とした石灰が沈着し、レントゲンでその石灰が写ることがあります。この石灰沈着性腱板炎の症状で典型的なのは救急外来に相談に来られるくらいの激痛か、慢性的に石灰部分がこすれるようなインピンジメント症候群という状態が続いてしまうことです。激痛がある時は炎症を抑えるステロイドの注射が特効薬かのように効くことが多いですし、慢性的なインピンジメント症候群を起こしている場合には石灰に対する処置としての手術も選択肢に入ります。石灰以外にも軟骨がすり減ってしまう変形性肩関節症や腱板断裂を疑う間接所見としての骨棘(骨が通常よりも出っ張っている部分)形成の有無などを判定していきます。

一般的にはレントゲンだけ撮って、その他は症状を伺って、診察をした結果で四十肩の診断になることが多いですが、私の診察の場合はさらに精密検査として超音波検査やMRI検査についても相談いたします。先ほど述べた、「四十肩かと思いきや腱板断裂だった・・・」というようなケースが実際にあるということと、四十肩でもエコーやMRIで炎症を起こしている部位などを見つけることができるというのが理由です。

四十肩:根本治療法の3ステップ

では、治療法について解説していきます。特に、狭い意味での四十肩である癒着性肩関節包炎を根本的に治療するという意味で、私が提案している3つのステップを解説いたします。

四十肩は一般的には放っておけばいつかは治ると言われていますが、多くの患者さんを診察していると実態はそうではないと感じさせるケースが多々あります。一口に四十肩と言っても、そのとき、そのときに肩の中で何が起こっていて、その起こっていることに対して適切に治療していくことで、治療期間を短縮し、完治を目指すことができると考えています。

そして、この根本治療の3ステップは3ステップともターゲットは「関節包」です。何度もお伝えしているとおり、狭い意味での四十肩は癒着性肩関節包炎ですから、その関節包をターゲットにしない限り根本治療とは言いがたいわけです。

1.四十肩の強い炎症には消炎鎮痛剤の内服と注射

まず肩の強い痛みで、夜も眠れない、ほとんど動かせないという状態は肩の中で強い炎症が起こっている状態と判断します。その場合はまずその強い炎症を鎮めてあげないといけません。ですから、この段階で「四十肩はカタくなるから、どんどん動かしなさい」と言われて頑張ってしまうと、炎症は強まり、痛みはさらに悪化するという残念な結果になりかねません。つまり、リハビリテーションは次の段階です。

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このステロイドほど強くない治療として、非ステロイド系消炎鎮痛剤(商品名でロキソニンやセレコックスなど)を使用することになります。これは副作用がステロイドほどは強くないので、飲み薬として使用していただくことが多いです。これらの投薬やある程度の安静をすることで、肩の強い炎症が鎮まり、痛みがある程度落ち着けば、次のステップに進みます。

2.四十肩の拘縮(カタい)にはリハビリテーション

強い炎症が落ち着いて、ある程度の痛み(完全に痛みが消失している必要はありません)になった段階で、多くのケースでは肩の関節可動域が制限されています。つまり、肩が挙がらない、回らない、「カタい」状態です。この「カタい」状態はそれ自体が動かした時の痛みの原因にもなります。それはそうですよね。挙がらない状態を越えて挙げようとすれば痛みが走る、回る限界を超えて回そうとすれば痛みが走るのは当然と言えば当然です。

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3.しつこい四十肩には関節鏡下授動術を行っています

第2ステップのリハビリテーションの結果、肩の可動域が拡がり、「カタい」状態が改善されてくれば、その後、痛みも改善していくことが多いのですが、どうしても可動域が拡がらない、「カタい」ままという方がおられます。もしくは、痛みがどうしてもしつこいという方もおられます。

そういった方に対して、特に可動域を拡げることを主目的に関節鏡下授動術という内視鏡を使った手術を行っています。肩関節の可動域が悪い状態(「カタい」状態、拘縮状態)の原因のほとんどは癒着してぶ厚くなった関節包ですから、内視鏡で関節包を観察しながら、電気メスでクリーニングし、癒着を剥がし、切開していきます。その結果、手術終了後には肩の可動域はほとんど正常範囲まで改善していることが多いです。

そして、翌日以降のリハビリでその可動域を自分のものにしていただくということになります。つまり、関節鏡手術と翌日以降のリハビリがセットの治療になります。入院期間としては最短は2泊3日ですが、リハビリをしっかり行いたいという場合に1週間くらいは入院継続していただくことも相談いただけます。早期退院の場合にも最初は頻繁にリハビリ通院いただくか、自宅でのセルフリハビリを徹底していただく必要があります。

四十肩で手術というと驚かれる方もおられますが、実際は小さい手術創から行う内視鏡手術で30分もかからないことが多いです。しつこい四十肩の場合、時に年単位で苦しまれ、さらに完治とは言いがたい状態が続いてしまうケースを拝見しますので、選択肢として3ステップ目でご提示することがあります。

四十肩改善のための補助療法

その他に四十肩に対する治療は様々な方法が提唱されています。ここではそれらの治療法について、当院では行っていないモノが多いですが、私がどのように考えているかについてご提示します。

四十肩の根本治療というののターゲットは「関節包」だと言いました。しかし、ここで解説するような治療法は主に関節包よりも外側、表層に位置する筋肉が主なターゲットです。「ここの筋肉がカタいねぇ」と言われながら、マッサージを受ける、鍼治療をする、整体治療を受けるというようなことがイメージされます。逆に言うと、マッサージや鍼灸など、外からのアプローチでは関節包には効果がほとんど届かないという事実があります。ですから、これらの治療は根本治療ではなく補助療法だという認識が大切ではないかと思います。ただ、これは業種によって考え方も異なる点だと思いますので、あくまでも私の考え方であり、その理屈はこれまでにご説明させていただいた通りです。

四十肩に整体で期待したい効果は?

整体に代表される徒手療法は整骨院で柔道整復師の先生が行うこともあれば、国家資格ではありませんが整体師の先生が行われることがあります。これらの徒手療法で期待したいのは筋肉のリラクセーションです。マッサージや軽く肩甲骨を動かすことなどによって、肩甲骨周り、肩周りの筋肉がリラックスして、動きや痛みが改善するという補助的な効果を期待します。この筋肉のリラックスを目指した治療ではなく、例えば、可動域を拡げるために「ある程度ムリヤリ動かされる」などの施術もあるかと思います。これは下手をすれば、炎症を強めるリスクがあります。だからこそ、根本治療のステップ2でセルフリハビリを中心に行うべきと解説したわけです。私はこういった、可動域を拡げるために無理に動かされる治療はリスクが大きいと考えます。

四十肩に鍼灸・ツボ押しで期待したい効果は?

鍼灸やツボ押しは東洋医学の領域になりますので、私は専門的知識には乏しいと言えます。ですが、根本的な考え方は先ほど同様、肩関節周り、肩甲骨周りの筋肉のリラクセーション、コンディション改善になるかと思います。あくまで四十肩においては補助的な治療です。

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四十肩を改善させる体操としては様々なものが提唱されていますが、原理原則は根本治療のステップ2のセルフリハビリになります。このセルフリハビリで行う動きが、まさに四十肩体操と言ってもいいかもしれません。それ以外に、補助的に効果が期待できるのは肩甲骨の動きを改善させるように肩甲骨を大きく回したり、寄せたり開いたりするような体操です。

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マッサージやリンパマッサージと呼ばれるものも、筋肉のリラクセーションを期待して行います。リンパマッサージは厳密には異なり、特に産婦人科領域で行われる治療ですが、四十肩にも効果があると謳われていることがあります。実際、ここでは解説していませんが、関節包が炎症するメカニズムに血管が関与していることも指摘されていて、血管とリンパ管も密接な関係がありますから、補助的とは言え、効果を実感される人もおられるようです。

ここでの補助的な治療全般に言えることですが、数回継続して効果が期待できれば、さらに継続も検討いただいてもいいと思いますが、効果がないとか、逆に悪化するような場合は、継続すべきかどうかは慎重に考えていただければと思います。

四十肩でサポーターを使うといいケースは?

サポーターというのは主に関節をやんわり固定するような役割があります。ギプスなどのようにがっちり固定するわけではありませんが、安静の助けにはなります。その役割を考えると、根本治療のステップ1で解説したような強い炎症があって、強い痛みがある場合には徹底安静の助けにはなるかと思います。もし、そこまで強い痛みでなければ、サポーターや三角巾などで固定まではする必要がないことがほとんどですが、わずかでも肩が動いたら激痛が走るなんていう稀なケースでは短期間、使用を検討することも選択肢です。

終わりに

四十肩についてよくいただくご質問を元に解説いたしました。
実際、ご自身の場合はどうなんだろう?ということが一番気になると思いますので、その場合は、一度、受診いただければと思います。お読みいただきありがとうございました。